Zdravotná poisťovňa: Všeobecná zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  25......   

Protokol o začatí a kontrole liečby chronickej myelocytovej leukémie

Terapia:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: 

kód PZS: 
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa: 
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára: 

kód lekára: 
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: 

kód PZS: 	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa: 
	
Meno a priezvisko pacienta: 	
Rodné číslo: 	
Adresa trvalého pobytu: 

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: C 92.1
slovom: Chronická myelocytová leukémia	

Liek:

 Tasigna 150 mg  L01XE08
 Tasigna 200 mg  L01XE08
 Sprycel   L01XE06
 Glivec     L01XE01

 Primárna liečba
 Liečba pacientov rezistentných na primárnu liečbu  

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH C 92.1
Slovom: Chronická myelocytová leukémia
Dátum diagnózy: 

2.	Štádium ochorenia

 Chronická fáza CML
 Akcelerovaná fáza CML
 Blastická fáza CML

3.	Doterajšia liečba 

dátum začatia liečby: 
línia/liek/dávka: 
efekt, odpoveď na liečbu: 

 KHR = kompletná hematologická remisia 
 KCgR = kompletná cytogenetická remisia 
 PCgO = parciálna cytogenetická odpoveď
 McgO = malá cytogenetická odpoveď
 PH = progresia hematologická
 REL Cg/ M = relaps cytogenetický/ molekulový
 KMR = kompletná molekulová remisia
 VMR = veľká molekulová remisia

Vyšetrenia
KO (v čase začatia liečby/zmeny štádia ochorenia, inak 1x ročne)
Le	x109/l     	
Hb	g/l                       	
Tr	x109/l	

Cytológia kostnej drene (v čase začatia liečby/zmeny štádia ochorenia,
 inak 1x ročne)
počet vyšetrených buniek		
% myeloblastov v KD		

Cytogenetické vyšetrenie (v čase začatia liečby/zmeny štádia ochorenia,
 inak 1x ročne)
počet mitóz/počet Ph pozit mitóz (% Ph+)		
FISH bcr/abl pozit	%	
PCR bcr/abl (pozit/negat)		

5.  Typ navrhovanej liečby

 Glivec
dávkovanie: 
dôvod: 

 Tasigna 150 mg 
dávkovanie: 
dôvod: 

 Tasigna 200 mg 
dávkovanie: 
dôvod: 

 Sprycel
dávkovanie: 
dôvod: 

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: 

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára: 

Dátum: