Zdravotná poisťovňa: Všeobecná zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  25......   

Protokol o začatí a kontrole liečby
chronickej lymfoblastovej leukémie (CLL) 
a Non Hodgkinovho lymfómu (NHL)

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie:                                                                           Povrch tela(m2)	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby

 MabThera (rituximab)100mg L01XC02
 MabThera (rituximab) 500mg L01XC02
 Levact 2,5 mg/ml (bendamustine) 5x100 mg L01AA09
 Levact 2,5 mg/ml (bendamustine) 20x25 mg L01AA09
 Levact 2,5 mg/ml (bendamustine) 5x25 mg L01AA09

Liečba: rituximab
 indukčná liečba (1. línia) 				 monoterapia
 relaps ochorenia 				 kombinácia  s: ..............................
línia: ..................................
 udržiavacia liečba 
 relaps 

Liečba: bendamustin

 1.línia CLL pri nevhodnosti liečby fludarabínom
Odôvodnenie nevhodnosti liečby fludarabínom:

 indolentný NHL s progredujúcim ochorením počas alebo do 6 mesiacov po liečbe rituximabom alebo režimom zahŕňajúcim rituximab.

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika
Diagnóza podľa MKCH:

 C 82.    Folikulový lymfóm
 C83.     Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm
 C 91.1  Chronická lymfocytová leukémia

Štádium ochorenia v čase indikovania liečby:

Ann Arbor: 		
 I. štádium		
 II. štádium 				
 III. štádium	
 IV. štádium 	
	
Binet:
 A
 B
 C

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa:
  ECOG WHO ..............................................

3.	Doplňujúce informácie
................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady:

.......... balení lieku Mabthera 100 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 59839

.......... balení lieku Mabthera 500 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 46130

.......... balení lieku Levact 5 x100mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, ATC   L01AA09, kód 08144

.......... balení lieku Levact 20 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, ATC   L01AA09, kód 08143

.......... balení lieku Levact 5 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, ATC   L01AA09, kód 08141

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom

 MabThera (rituximab)100mg L01XC02
 MabThera (rituximab) 500mg L01XC02
 Levact 2,5 mg/ml (bendamustine) 5x100 mg L01AA09
 Levact 2,5 mg/ml (bendamustine) 20x25 mg L01AA09
 Levact 2,5 mg/ml (bendamustine) 5x25 mg L01AA09

Vyplní ošetrujúci lekár:

Meno a priezvisko pacienta:

Dátum začiatku liečby:

Diagnóza:
 C 82.    Folikulárny lymfóm
 C83.     Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm
 C 91.1  Chronická lymfocytová leukémia

Liečba: rituximab
 indukčná liečba (1. línia) 				 monoterapia
 relaps ochorenia 				 kombinácia  s: ..............................

línia: ..................................
 udržiavacia liečba 
 relaps 

Liečba: bendamustin

 1.línia CLL pri nevhodnosti liečby fludarabínom

 indolentný NHL s progredujúcim ochorením počas alebo do 6 mesiacov po liečbe rituximabom alebo režimom zahŕňajúcim rituximab.

1.    Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................

2.    Zhodnotenie efektivity súčasnej liečby v prípade pokračovania liečby

 kompletná remisia ochorenia (CR)
 parciálna remisia ochorenia (PR)
 stabilizácia ochorenia (SD)
 progresia ochorenia (PD)

3.    Doplňujúce informácie

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady:

.......... balení lieku Mabthera 100 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 59839

.......... balení lieku Mabthera 500 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   
L01XC02, kód 46130
.......... balení lieku Levact 5 x100mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, ATC   L01AA09, kód 08144

.......... balení lieku Levact 20 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, ATC   L01AA09, kód 08143

.......... balení lieku Levact 5 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, ATC   L01AA09, kód 08141

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................