Zdravotná poisťovňa: Všeobecná zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  25......   

Protokol o začatí a kontrole liečby
mnohopočetného myelómu
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie:                                                                 Povrch tela(m2)	
Diagnóza podľa MKCH: C 90.0
slovom: mnohopočetný myelóm	

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom

  Velcade (bortezomib) L01XX32, 1.línia liečby
  Velcade (bortezomib) L01XX32, liečba relapsu
  Revlimid (lenalidomid) L04AX04, liečba relapsu  
  Levact (bendamustin) L01AA09 1.línia liečby v kombinácii s prednizónom u pacientov nad 65 rokov, 

Vyplní sa ošetrujúcim lekárom:
Vek pacienta
Diagnóza: mnohopočetný myelóm
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku liečby: 

Doterajšia liečba (v prípade liečby relapsu MM):

Predchádzajúca liečba 1. línie (typ, dátum od – do, liečebná odpoveď):

Liečba 2. línie (typ, dátum od – do, liečebná odpoveď):

Ďalšie línie liečby: (typ, dátum od – do, liečebná odpoveď)

Stav pacienta v čase návrhu (dátum): 
Bola zaznamenaná progresia ochorenia?		áno /  nie	
Karnofského skóre(%):
Popis progresie ochorenia pacienta:

Monoklonálny Ig (MIG):  typ					 
a)     Paraproteín v sére		g/l		   
   Paraproteín v moči			 
b)     Cytológia kostnej drene: 	- počet vyšetrených buniek	
- % plazmocytov	
c)     Kostné ložiská: 
d)     Zväčšenie plazmocytómu od poslednej liečby:	áno /  nie
e)     Vznik nádorovej hyperkalcémie:			áno /  nie

Hematologické parametre:		Biochemické parametre:
KO:					kreatinín:		umol/l		HbsAg:  negat / pozit
Hb:	g/l		LDH:			ukat/l		HIV:	  negat / pozit
Le:	x109/l		bielkoviny celk.:	g/l		HCV:	  negat / pozit
Tr:	x109/l		kalcium:		mmol/l
Neu		x109/l			B2M:			mg/l

Periférna polyneuropatia (diagnostikovaná neurológom): ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Meno a priezvisko neurológa: ........................................

Dátum vyšetrenia: ..........................................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady

........ bal. lieku Velcade plv. inj. 1x3,5 mg, ATC L01XX32, kód 40531 
na 1.líniu liečby
(4 cykly v dávkovaní: deň 1,4,8,11,22,25,29,32 +  5 cyklov v dávkovaní: 
deň 1,8,22,29)

........ bal. lieku Velcade plv. inj. 1x3,5 mg, ATC L01XX32, kód 40531 
na liečbu relapsu
(8 cyklov v dávkovaní: deň 1,4,8,11) 

........ bal. lieku Revlimid tvrdé capsuly, 21x ..... mg, ATC L04AX04, kód 4353  
na liečbu relapsu
(8 cyklov v dávkovaní: deň 1-21) 
         
.......... balení lieku Levact 5 x100mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, 
	ATC   L01AA09, kód 08144

.......... balení lieku Levact 20 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, 
	ATC   L01AA09, kód 08143

.......... balení lieku Levact 5 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát, 
	ATC   L01AA09, kód 08141

Odtlačok pečiatky, kód a podpis ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Odtlačok pečiatky, kód a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: ................................

II. časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom

  Velcade (bortezomib) L01XX32
  Revlimid (lenalidomid) L04AX04, liečba relapsu  

  Levact(bendamustin), L01AA09, pokračovanie v 1.línii v kombinácii s prednizónom

Diagnóza: C 90.0 mnohopočetný myelóm

Meno a priezvisko pacienta:   

Dátum začiatku liečby:          
Línia liečby: 		  1.línia liečby	  liečba relapsu

Počet doposiaľ podaných cyklov:  ..........    
Doposiaľ dosiahnutý efekt liečby v zmysle kritérií EBMT :	
1.	= kompletná odpoveď
2.	= parciálna odpoveď
3.	= minimálna odpoveď
4.	= stabilné ochorenie
5.	= progresia

Zdôvodnenie pokračovania liečby:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady:

.......... balení lieku Velcade plv. inj. 1x3,5 mg, 
ATC L01XX32, kód 40531

.......... balení lieku Revlimid tvrdé capsuly, 21x ..... mg, 
ATC L04AX04, kód 4353 

.......... balení lieku Levact 5 x100mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát,
	ATC   L01AA09, kód 08144

.......... balení lieku Levact 20 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát,
	ATC   L01AA09, kód 08143

.......... balení lieku Levact 5 x 25mg (2,5 mg/ml) prášok na infúzny koncentrát,
	ATC   L01AA09, kód 08141

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................