Vedenie zdravotnej dokumentácie v odbornej ambulancii

Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie

Bratislava: 24. september 2009
číslo: 07594/2009 - OZS

Vestník MZd, ?iastka 42-48, Ročník 57, dňa 15. októbra 2009
Na prezretie vyhlá?ka redukovaná pre potreby Špecializovanej ambulancie

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) zákona ?. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva toto odborné usmernenie:



Účelom tohto odborného usmernenia je zabezpečiť jednotnú obsahovú ?truktúru vedenia zdravotnej dokumentácie zdravotníckymi pracovníkmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.



(1) Zdravotná dokumentácia je súbor písomných, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby¹⁾. Je neoddelite?nou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Súčasťou zdravotnej dokumentácie je aj ošetrovateľská dokumentácia.

(2) Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhromaž?ovanie a zaznamenávanie údajov²⁾ formou zápisov do zdravotnej dokumentácie. Údaje do zdravotnej dokumentácie v štátnom jazyku, v písomnej alebo elektronickej forme zaznamenáva ošetrujúci zdravotnícky pracovník v chronologickej postupnosti a v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

(3) O každom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená všetky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj všetky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby.

(4) V zdravotnej dokumentácii sa nepoužívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (ako predchádzajúci chorobopis, Th. idem, bpn). V dekurze, pri popise nálezu nezmeneného zdravotného stavu je možné poučiť formuláciu ,,stav rovnaký ako" s odvolaním sa na presný dátum a hodinu. Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlu?ne v kompetencii lekára.

(5) Dekurz je denný záznam o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Na každom dekurze sú uvedené osobné údaje osoby³⁾, teda meno, priezvisko, rodné číslo a poradové číslo strany dekurzu. Vzor dekurzu pre lekárske Špecializačné odbory je uvedený v prílohe ?. 1. Vzor dekurzu pre pôrodnú sálu je uvedený v prílohe ?. 2. Vzor dekurzu pre ?estonedelie je uvedený v prílohe ?. 3. Vzor dekurzu pre neonatologické pracoviská je uvedený v prílohe ?. 4. Vzor dekurzu ošetrovateľskej starostlivosti pre dom ošetrovateľskej starostlivosti, agentúru domácej ošetrovateľskej starostlivosti a pre zariadenia poskytujúce sociálne služby je uvedený v prílohe ?. 5.


vi? Odborné usmernenie v prílohe


(1) Zápis všeobecného lekára⁸⁾ z vyšetrenia obsahuje:
vi? Odborné usmernenie v prílohe

(2) Zápis lekára ?pecialistu⁶⁾ z vyšetrenia obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby³⁾, teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) pri prvom vyšetrení osoby údaje o rodinnej anamnéze, osobnej anamnéze, pracovnej anamnéze, sociálnej anamnéze, alergologickej anamnéze, liekovej anamnéze, úrazoch, operáciách, abúzoch, ak ide o ženu aj údaje o gynekologickej anamnéze,
d) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
e) objektívny fyzikálny nález,
f) údaje o poučení a informovanom súhlase⁵⁾ s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu všeobecnému lekárovi,
g) zhodnotenie laboratórnych výsledkov, zobrazovacích a konziliárnych vyšetrení v tom čase dostupných,
h) diagnózu, aj pracovnú alebo diferenciálnu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
i) terapiu vrátane zdôvodnenia jej zmeny (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania, diéta, pohybový režim),
j) navrhované vyšetrenia a plánované vyšetrenia,
k) údaje o podaných liekoch (názov lieku, forma, dávka, spôsob podania), lekárskych predpisoch, lekárskych poukazoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach,
l) návrh následnej kontroly alebo iné odporúčania,
m) návrh na zaradenie do dispenzarizácie,
n) meno, priezvisko, odtlažok pe?iatky a podpis lekára ?pecialistu.

(3) Zápis lekára ?pecialistu z vykonaného invazívneho zdravotného výkonu obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby³⁾, teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
d) objektívny fyzikálny nález,
e) údaje o poučení a informovanom súhlase⁵⁾, s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu všeobecnému lekárovi,
f) diagnózu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
g) zhodnotenie aktuálnych laboratórnych výsledkov (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu),
h) zhodnotenie aktuálnych výsledkov zobrazovacích techník, funkŕných vyšetrení, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu,
i) druh invazívneho zdravotného výkonu, druh anestézie a popis invazívneho zdravotného výkonu,
j) údaje o podanej terapii (názov lieku, forma, čas, dávka, spôsob podania), ako aj iné spresnenia terapie,
k) indikácie laboratórnych vyšetrení a iných vyšetrení s uvedením dátumu a času,
l) indikácie vyšetrení, ošetrení a kontrol,
m) meno, priezvisko, odtlažok pe?iatky a podpis lekára ?pecialistu, ktorý invazívny zdravotný výkon vykonal.

(4) Ošetrujúci zdravotnícky pracovník v rámci Špecializovanej ambulantnej starostlivosti vyhotoví zápis o poskytnutej zdravotnej starostlivosti osobe, ktorý zakladá do zdravotnej dokumentácie osoby vedenej vo svojej ambulancii a kópiu zápisu vydá osobe, alebo jej zákonnému zástupcovi.


vi? Odborné usmernenie v prílohe



(1) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti okrem údajov²⁾ sú:
vi? Odborné usmernenie v prílohe

(2) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ambulantnej starostlivosti okrem údajov²⁾ sú:
a) zápis o zdraví a chorobách,
b) dekurzy, v ktorých sú zapísané údaje v chronologickom poradí o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
c) v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti, v zariadeniach poskytujúcich sociálne služby a pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti na základe vydania licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe zápis vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby¹²⁾
d) údaje o poučení osoby a informovanom súhlase⁵⁾, spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
e) výsledky laboratórnych vyšetrení v chronologickom poradí (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné),
f) výsledky zobrazovacích techník, funkŕných vyšetrení a iných v chronologickom poradí,
g) záznamy konziliárnych vyšetrení, ak boli vykonané v chronologickom poradí,
h) údaje o vystavení potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo údaje o vystavení žiadosti o vyrovnávaciu dávku, žiadosti o materské, žiadosti o ošetrovné.


(1) Zdravotná dokumentácia sa vedie u všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v rozsahu uvedenom v tomto odbornom usmernení.

(2) Za vedenie zdravotnej dokumentácie v zdravotníckych zariadeniach zodpovedá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.



Obdobné formuláre uvedené v prílohách ?. 1 - 4 a v prílohách ?. 6 a ?. 13, ktoré boli vydané podľa doteraj?ích predpisov sa môžu používaž najdlhšie do 31.12.2009.



Zru?ujú sa:
1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky ?. 41978/2005 - OO o vedení ošetrovateľskej dokumentácie zo dňa 4. júla 2005, uverejnené vo Vestníku MZ SR ?iastka 35-46, ročník 53.

2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky 07547/2007-OZSO o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti zo dňa 22. marca 2007, uverejnené vo Vestníku MZ SR ?iastka 8-10, ročník 55.



Toto odborné usmernenie nadobúda účinnosť 15. októbra 2009.

Richard Raži, v.r. minister

Vestník MZd 47/2009 - Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie s prílohami