Mnohopočetný myelóm

Vážení pacienti,
dovoľte nám vo forme stru?nej informácie priblí?i? Vám ochorenie mnohopočetný myelóm. Nažim cieľom je odpovedaž na Važe otázky týkajúce sa povahy ochorenia a príčin jeho vzniku, spôsobov jeho vyšetrenia a samotného stanovenia diagnózy. Nespornou súčasťou je aj stratégia liečby a jej novodobé možnosti. Aj napriek tomu, že liečba ochorenia a život pacienta s mnohop?etným myelómom prináša úskalia, radi by sme Vám boli na tejto ceste oporou.
Úvod
V kostnej dreni sa tvorí významná zložka imunitného systému: plazmatické bunky. Tvoria protilátky proti rôznym mikroorganizmom (imunoglobulíny, špeciálne bielkoviny), ktoré pomáhajú organizmu v boji proti infekcii.
Poznáme niekoľko druhov protilátok - imunoglobulínov (Ig): IgA, IgG, IgM, IgE, IgD. V krvi človeka vieme hladiny týchto imunoglobulínov nameraž. Pri poruchách imunitného systému alebo pri iných ochoreniach, ktoré spôsobujú poruchy imunitného systému, sú často hladiny imunoglobulínov znížené. Príznakom takéhoto stavu bývajú opakované infekcie s potrebou podávania antibiotík alebo závažná infekcia u doposiaž úplne zdravého človeka. Za istých okolností (Rizikové faktory) sa môže normálna plazmatická bunka zmeni? na abnormálnu, ktorá sa abnormálne mno?í a hromadí. Mno?enie sa týchto buniek a tvorba imunoglobulínov týmito bunkami sa už neriadia potrebami organizmu. Imunoglobulíny produkované týmito abnormálnymi plazmatickými bunkami sa nazývajú paraproteíny. Paraproteíny majú podobné vlastnosti ako protilátky tvorené zdravými plazmatickými bunkami, nemajú však ochrannú funkciu, nie sú namierené proti ?iadnym mikroorganizmom.

Charakteristika ochorenia

Myelóm je nádorové ochorenie, ktoré vzniká v kostnej dreni z jedného podtypu bielych krviniek, z tzv. plazmatických buniek. Vzhľadom k skuto?nosti, že ochorenie patrí k nádorovým ochoreniam, typickým prejavom býva abnormálne zmno?enie a hromadenie plazmatických buniek v kostnej dreni. Nádorovo zmenené plazmatické bunky sa vyznašujú niektorými typickými zmenami. U väčšiny pacientov tieto abnormálne plazmatické bunky produkujú imunoglobulíny, najčastejšie IgG a IgA. Príčinou všetkých príznakov ochorenia a ?ažkostí, ktoré pacienti sami cítia, je nahromadenie týchto plazmatických buniek (najčastejšie v kostnej dreni a priamo v kostiach) a prítomnosť zvýšeného množstva abnormálnych bielkovín - paraproteínu v krvi. Kostná dreň a kosti sú najčastejšie postihnuté orgány pacientov s myelómom. Mno?enie plazmatických buniek v kostnej dreni spôsobuje útlm normálnej krvotvorby, čo sa prejavuje najmä anémiou (chudokrvnos?), zriedkavo zníženým počtom bielych krviniek a krvných doštičiek. ďalším významným dôsledkom postihnutia kostnej drene pri myelóme je útlm tvorby normálnych funkŕných protilátok - imunoglobulínov, teda porucha imunity. Postihnutie kostí pri melóme je spôsobené prenikaním plazmatických buniek do kostí a vytváranie kostných lo?ísk (lézií). Tieto sú vidite?né na röntgenovej snímke ako "diery v kostiach". Od toho je odvodený názov myelóm, čo v gré?tine znamená diera v kosti.
Kostné lo?iská spôsobujú pacientom bolesť, čo je veľmi často jeden z pvých a dlho trvajúcich príznakov myelómu. VäČŠie lo?iská môžu byť aj príčinou bolestivých zlomenín. Postihnutie chrbtice môže byť príčinou zlomenín stavcov (pozri Príznaky), čo sa prejavuje bolesťou a nezriedka aj príznakmi poškodenia miechy (poruchy citlivosti a hybnosti dolných alebo aj horných končatín, poruchy mo?enia, stolice).

?tatistika
Myelóm patrí k druhým najčastejším nádorovým ochorením krvného systému. Postihuje rovnako často mužov aj ženy. Celkovo predstavuje menej ako 1 % všetkých nádorových ochorení.
So zvyšujúcim sa vekom je výskyt tohto ochorenia častejší, väčšina pacientov má v čase diagnózy ochorenia 60 a viac rokov. Prešívanie pacientov po piatich rokoch od zistenia ochorenia sa pohybuje v rozsahu od 20 do 50 %, v závislosti od veku, štádia ochorenia, prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov a od spôsobu liečby pacientov. Tento ?tatistický údaj treba vždy individuálne zoh?ad?ovaž.

Rizikové faktory
V mechanizme vzniku ochorenia sa uplatnuje viac ?inite?ov. Napriek rôznym teóriám, presnú príčinu vzniku myelómu nepoznáme a nepoznáme ani spôsob ako predchádzaž vzniku tohto ochorenia. Hlavným mechanizmom ako sa normálna plazmatická bunka zmení na abnormálnu je zmena v jej genetickom aparáte (mutácia). Táto zmena nie je vrodená, ale vzniká počas života. Preto príbuzní pacienta nemavajú zvýšené riziko vzniku myelómu. Mutácia je však pravdepodobným výsledkom sumácie účinku viacerých nepriaznivých vplyvov na bunky. Medzi rizikové faktory, ktoré mutácie buniek môžu navodi? a tak zvýšiť riziko vzniku myelómu sú:
Vek - väčšina pacientov má v čase diagnózy ochorenia viac ako 60 rokov. Priemerný vek pacientov je 70 rokov. Myelóm sa môže vyskytovaž aj u mladších pacientov, len 2 % pacientov majú menej ako 40 rokov. So zvyšujúcim sa vekom je výskyt ochorenia častejší.
Vplyv radiažného žiarenia a chemických zlú?enín.
Závažné poruchy imunity.
Vírusy.

Prejavy ochorenia - symptómy
U väčšiny pacientov sa ochorenie zistí, keď má pacient určité príznaky. Zriedkavo sa toto ochorenie diagnostikuje náhodne u pacientov bez príznakov, v rámci iných vyšetrení.
Bolesť je najtypickej?ím prejavom ochorenia . Vzniká najmä z postihnutia kostí . Typickým prejavom je tzv. "kostná choroba" , ktorá sa prejavuje prítomnosťou lo?ísk alebo niekedy celkovým rednutím kostí (osteoporózou). Lo?iská v kostiach majú rôzne veľkosti, bývajú často početné a zásadne menia základnú dynamickú funkciu kosti. Vplyvom dutych lo?isk v kostiach stráca kos? svoju pevnosť , kos? je zý?ene citlivá a náchylná k zlomeninám. Práve tieto kostná zmeny sú príčinou bolestí. Najčastejšie sú uvedenými zmenami postihnuté rebrá, lebka, stavce chrbtice a dlhé kosti, panva. Rozsiahle postihnutie chrbtice lo?iskami môže spôsobiť zlomeniny stavcov a môže viesť k útlaku resp. poškodeniu miechy. často sa práve ochorenie môže manifestovaž pretrvávajúcou bolesťou chrbrice, pacient býva prešetrovaný neurológom, ortopédom alebo reumatológom. AŽ podrobnejším vyšetrenim sa pacient nakoniec dostáva do starostlivosti hematológa resp. onkológa.

Únava je spôsobená zvyčajne chudokrvnosťou. Nedostatok červených krviniek sa prejavuje príznakmi z ich nedostatku v organizme, jedná sa o prejavy chudokrvnosti - anémie. červené krvinky plnia funkciu okysli?ovania tkanív, ak zažínaju chýbaž, táto nedostatočná funkcia okysli?ovania sa prejavuje práve prejavmi z nedostatku kyslíka v tkanivách - anemický syndrom. V závislosti od toho, ako veľmi sú v organizme červené krvinky znížené, môže sa anémia prejavovaž najmä zvýšenou únavnosťou, netoleranciou vyššej fyzickej aktivity dieťaža, spavos?ou, ob?asnými boles?ami hlavy, rýchlej?ím pulzom. Nedostatok červených krviniek sa vyvíja pri myelóme pozvo?ne, súčasne sa vyvíja v organizme určitý adaptažný mechanizmus na nižší počet červených krviniek. Existencia adaptažného mechanizmu spôsobí, že tento príznak sa prejaví často až vtedy, ak sú na organizmus kladené zvýšené nároky ( pri hre, behu, pri teplote,....).

Vysokú sedimentáciu krvi spôsobuje spôsobuje prítomnosť paraproteínu v krvi.

Infekcie: Opakované infekcie (infekcie mo?ových ciest, priedu?iek) alebo závažná infekcia u doposiaž zdravého človeka (závažný zápal pľúc) sú nezriedka príčiny toho, že je pacient komplexne prešetrený a tak sa diagnostikuje myelóm.

Poškodenie obličiek a zlyhanie obličiek: Prejaví sa znížením množstva moču za deň pri normálnom príjme tekutín, vznikom opuchov. Poškodenie obličiek pri myelóme je spôsobené prítomnosťou veľkého množstva abnormálnych imunoglobulínov (paraproteínu), ktoré sa vylu?ujú obličkami. Po nasadení účinnej liečby sa často funkcia obličiek upraví, u niektorých pacientov môže byť poškodenie obličiek aj trvalé.
Citlivosť na chlad, mrav?enie prstov: Je prejavom poškodenia periférnych nervov, čo býva tiež zapríčinené prítomnosťou paraproteínu v krvi.

Poruchy citlivosti a hybnosti dolných alebo aj horných končatín môže byť závažným príznakom poškodenia alebo útlaku miechy pri zlomení postihnutých stavcov. Je to urgentný stav vyžadujúci si čo najskor?í operažný zásah, aby sa predi?lo trvalému poškodeniu miechy.

Tvorba zrazenín, krvácanie z nosa, modriny, poruchy videnia: Ich príčinou môže byť hyperviskózny syndróm - výrazné zahustenie krvi u pacientov s veľmi vysokými hladinami paraproteínu v krvi. Tento stav je pomerne zriedkavý.

Zápcha, ospanlivosť, celkové spomalenie, mentálna zmätenos?, nadmerné mo?enie, smäd: Sú príznakmi závažnej metabolickej poruchy - hyperkalciémie (zvýšenie hladiny vápnika v krvi), keď sa uvo??uje z kostí nadmerné množstvo vápnika. Tento stav si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu pacienta. VäČŠina uvedených príznakov nie je typická iba pre myelóm. Napríklad bolesť chrbtice je najčastejšie spôsobená degeneratívnymi zmenami chrbtice. Len u malého percenta ľudí s boles?ami chrbtice sú príčinou nádorové lo?iská (metastázy), a len u časti pacientov s metastázami v kostiach je príčinou myelóm. Podobne je to s ostatnými príznakmi. Paraproteín v krvi možno zisti? pomerne drahým vyšetrením. Robí sa vtedy, ak iné vyšetrenia príčinu ?ažkostí pacienta neobjasnili. Nezriedka teda uplynie pomerne dlhý čas od prvých príznakov ochorenia až po stanovenie presnej diagnózy myelómu. Robiť však všetky možné vyšetrenia pri každej bolesti chrbtice by nebolo racionálne.

Vyšetrenia
Nasledujúce vyšetrenia sú potrebné na stanovenie diagnózy, presné určenie rozsahu chorenia a jeho štádia, na sledovanie efektu liečby a sledovanie (observáciu) pacienta po skon?ení liečby. Myelóm je ochorenie, ktorého prítomnosť môžeme zisti? pomocou ?peciálnych vyšetrení v krvi (napríklad zistenie množstva imunoglobulínov a paraproteínu), v moči (paraproteín v moči), v kostnej dreni, v kostiach (zobrazovacie vyšetrenia). KeĎŽe presné stanovenie štádia ochorenia je dôležité pre rozhodnutie sa o liečbe, žiadne z týchto vyšetrení nemožno obís?.
Vyšetrenie krvi: krvný obraz, komplexné biochemické vyšetrenie krvi, stanovenie abnormálnej bielkoviny (paraproteínu).
Vyšetrenie moču: rozbor moču, prítomnosť paraproteínu v moči, funkcia obličiek, prítomnosť baktérií v moči. Nezriedka je potrebný 24-hodinový zber moču.
Zobrazovacie vyšetrenia: Röntgenové vyšetrenie (RTG) je jedno zo základných vyšetrení pri myelóme. Komputerová tomografia (CT) je citlivej?ie zobrazovacie vyšetrenie používané najmä pri postihnutí stavcov a pri podozrení z tlaku na miechu. Magnetická rezonancia (MR) je jedno z najcitlivej?ích zobrazovacích vyšetrení. Používa sa vtedy, ak sa pri be?nom RTG vyšetrení nenájde u pacienta žiadne kostné lo?isko.
Vyšetrenie kostnej drene: Odber vzorky kostnej drene na rozbor je jedno z kŕú?ových vyšetrení pri myelóme. U väčšiny pacientov umožní stanovi? diagnózu myelómu (kostné lo?iská sa vyskytujú pri rôznych nádorových ochoreniach). Toto vyšetrenie treba robiť opakovane, na zažiatku v rámci vstupných vyšetrení, v priebehu liečby na hodnotenie efektu liečby, a neskôr po ukončení liečby v určitých intervaloch v rámci kontrolných vyšetrení, eventuálne pri návrate ochorenia (relapse). Rozsah ochorenia a jeho ?tádiá Presné stanovenie rozsahu ochorenia v čase diagnózy je veľmi dôležité. Prítomnosť určitých ukazovateľov, ktoré odrá?ajú množstvo nádorových buniek v tele (rozsah ochorenia) a rýchlosť ich mno?enia sa (dynamika ochorenia) umožní zaradi? pacienta do určitej prognostickej skupiny, predvídaž správanie sa ochorenia v nasledujúcom období, posúdi? funkciu dôležitých orgánov. Po skompletizovaní všetkých potrebných výsledkov vyšetrení lekár určí v akom štádiu je ochorenie, a podľa toho navrhne liečbu:

štádium I.
VäČŠina pacientov v tomto štádiu nemá nijaké príznaky, pretože množstvo abnormálnych plazmatických buniek a paraproteínu je malé a nespôsobuje subjektívne ani objektívne ťažkosti. Veľmi často je to náhodný nález v rámci iných vyšetrení alebo v rámci preventívnych vyšetrení (napr. pátranie po príčine zvýšenej sedimentácie). Známky poškodenia obličiek u týchto pacientov sú nepriaznivým prognostickým znakom. VäČŠina týchto pacientov potrebuje iba sledovani v pravidelných intervaloch.

štádium II.
Do tohto štádia sú zaradení pacienti, ktorí nesp??ajú kritériá pre I. ani III. Štádium. Podobne ako u pacientov v I. Štádiu, známky poškodenia obličiek sú nepriaznivým prognostickým faktorom.

štádium III.
je pokročilé štádium ochorenia, keď sa objavujú rôzne z uvedených príznakov ochorenia. Tieto privedú pacienta k lekárovi, ktorý sám alebo s pomocou iných odborníkov stanoví diagnózu. Myelóm sa u väčšiny pacientov zistí práve v tomto štádiu. Nemožno však hovori? o zanedbaní alebo, že by sa ochorenie zistilo príli? neskoro.
Upozornenie: pacienti v I. Štádiu bez príznakov sú iba sledovaní, nie liečení. Liečba sa zažína až vtedy, ak lekár znamená známky progresie ochorenia. Tento postup prognózu pacienta nezhor?í.

Prognóza
Prognostické ukazovatele (faktory) sú určité ukazovatele (určité hodnoty v krvi, poškodenie obličiek, prítomnosť určitej genetickej zmeny v abnormálnych plazmatických bunkách a pod.), ktoré lekárom umožnia predvídaž správanie sa ochorenia v nasledujúcom období (t. j. asi ako rýchlo sa abnormálne plazmatické bunky mno?ia), účinnosť dostupnej liečby, predpovedaž prognózu pacienta a tak sa rozhodnúť pre určitý liečebný postup. štádium samotné nehovorí dostatočne o tom aký bude nasledujúci osud pacienta. Nie všetci pacienti v I. Štádiu majú rovnako dobrú prognózu, dokonca časť pacientov v III. Štádiu môže mať lepřiu prognózu ako niektorí pacienti v ni??om štádiu. Preto je snaha nájs? prognostické ukazovatele, ktoré by už v čase diagnózy umožnili zaradi? pacienta do určitej prognostickej skupiny a správne ho liečiť. Tieto ukazovatele hovoria o biologických vlastnostiach ochorenia a pacient ich nemôže ovplyvni? anizmeni?. Niektoré známe prognostické ukazovatele pri myelóme:

Beta-2 mikroglobulín: je bielkovina, ktorá sa normálne nachádza na povrchu rôznych buniek. Jeho vysoká hodnota patrí medzi nepriaznivé ukazovatele.
Albumín: je normálna bielkovina v krvi. Jej znížená hodnota patrí medzi nepriaznivé faktory.
Poškodenie obličiek je nepriaznivým ukazovateľom.
Závažná anémia: nízky počet trombocytov je nepriaznivým ukazovateľom.
VyŠŠí vek: starší pacienti majú hor?iu prognózu.
Určité genetické zmeny v plazmatických bunkách.
Rýchlo sa mno?iace plazmatické bunky.

Liečba
Rozhodnutie o liečbe závisí od štádia ochorenia, prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov, veku a celkového stavu pacienta a v neposlednom rade od rozhodnutia samotného pacienta. Liečba pacienta s myelómom je komplexná. Jej cieľom je liečiť samotné ochorenie (chemoterapia a o?arovanie), komplikácie ochorenia (infekcie, zlomeniny, poškodenie obličiek) a potlá?až príznaky ochorenia (bolesti). Inými slovami: cieľom liečby je umožni? pacientovi žiť normálny aktívny život. Myelóm patrí medzi nevyliečiteľ?né ochorenia. Napriek výraznému pokroku v oblasti liečby tohto ochorenia za posledných 10 rokov, u väčšiny pacientov sa myelóm úplne vyliečiť nedá. Podobne je to však aj s inými chronickými ochoreniami, ako je cukrovka, ochorenia srdca, chronické ochorenia priedu?iek a podobne. Máme lepřie možnosti kontrolovaž tieto ochorenia, pacienti môžu s nimi dlhšie a lepřie žiť, vyliečiť ich však nevieme. Všaka výskumu a pokroku v oblasti liečby myelómu môžu aj títo pacienti dlhšie a lepřie žiť. Všaka účinnej komplexnej liečbe môžu mnohí dosiahnu? fázu, keď nemajú príznaky ochorenia (remisia ochorenia) a nepotrebujú nijakú liečbu. Táto fáza môže trvaž mesiace, často aj niekoľko rokov, a umožní pacientom žiť svoj normálny život, návrat do zamestnania a k ob?úbeným aktivitám. Správne rozhodnutie o liečbe v čase diagnózy ochorenia je veľmi dôležité. To znamená, či pacient liečbu vôbec potrebuje, a ak liečbu potrebuje, tak akú. Nesprávne rozhodnutie, napríklad liečba pacienta, ktorý by mal byť iba sledovaný, a na druhej strane nedostatočne intenzívna liečba pacienta, ktorý liečbu potrebuje, môže pacienta po?kodi?. Pacienti so skorým štádiom ochorenia (I. Štádium) bez príznakov a bez nepriaznivých prognostických ukazovateľov a pacienti s tlejúcim myelómom sú iba sledovaní. Súčasné klinické výskumy na veľkých súboroch pacientov ukázali, že včasné nasadenie liečby u týchto pacientov nevedie k pred??eniu ich prešívania, teda nie je pre nich prínosom. Naopak, prináša im iba vedňaj?ie účinky cytostatickej liečby a zhor?uje im kvalitu života v čase, keď im samotné ochorenie ťažkosti nespôsobuje.
Pacienti s pokročilým štádiom ochorenia a všetci pacienti s príznakmi ochorenia by mali byť liečení. Medzi štandardné a overené možnosti liečby pacientov s myelómom patrí chemoterapia, rádioterapia a podporná liečba.

CHEMOTERAPIA
je liečba cytostatikami, teda liekmi, ktoré ni?ia nádorové bunky. Podrobné informácie o chemoterapii a vedňaj?ích účinkoch nájdete v písomnej informácii o chemoterapii.
Existuje mnoho chemoterapeutických schém používaných pri liečbe myelómu. Tieto možno rozdeli? na
Monoterapiu: pri liečbe sa používa jeden liek a
Kombinovanú chemoterapiu: kombinácia viacerých liekov.
štandardnú chemoterapiu: je to liečba v be?ných dávkach. Najčastejšie používaným liekom je melfalan v kombinácii s prednizónom, prípadne ešte v kombinácii s ďalšími cytostatikami. Liečbu pacient dostáva ambulantnou cestou, v 4- až 6-týždňových intervaloch počas niekoľkých mesiacov. Po dosiahnutí remisie alebo stabilizácie ochorenia sa liečba kon?í a pacient sa ďalej sleduje.
vysokodávkovanú chemoterapiu, t. j. intenzívnu chemoterapiu vo vysokých dávkach. Autológna transplantácia kmeňových krvotvorných buniek je liečba vysokodávkovanou chemoterapiu (ďalej už len autológna transplantácia), po ktorej dostanú pacienti vlastné kmeňové krvotvorné bunky nazbierané od ich samotných pred transplantáciou Tento liečebný postup patrí medzi overené a v súčasnosti štandardné liečebné možnosti. VäČŠina pacientov do 65 rokov (výnimožne aj nad 65 rokov, ak sú v dobrom klinickom stave a nemajú iné závažné ochorenia) sp??a kritériá prepodstúpenie autológnej transplantácie a mala by sa im táto možnosť navrhnúť.

FÁZY LIEČBY
1. Indukŕná liečba: je niekoľko cyklov chemoterapie v be?ných dávkach, ktorá sa podáva pred transplantáciou. Cieľom indukŕnej liečby je zni?i? čo najviac abnormálnych plazmatických buniek v tele. Be?ne sa používa schéma VAD (vinkristin, adriamycin, dexametazón) a podávajú sa 3-4 cykly každých 28 dní. Po skon?ení indukŕnej liečby nasleduje zhodnotenie efektu liečby, ktoré zahŕňa vyšetrenia krvi a kostnej drene. Tieto vyšetrenia umožnia posúdi?, či efekt liečby bol dostatočný a či pacient môže pokražovaž v naplánovanej liečbe.

2. Predzberové podanie cyklofosfamid: Pacient dostane cytostatikum cyklofosfamid vo vysokej dávke. Tento liek ni?í nádorové bunky a zároveň navodí u pacienta stav, keď sa vyplavuje do krvi veľké množstvo kmeňových krvotvorných buniek (tieto sa nachádzajú za normálneho stavu v kostnej dreni). Tieto bunky je potrebné pred transplantáciou od pacienta nazbieraž. Počas podávania cytostatika je nevyhnutné podávaž veľké množstvo tekutín, aby sa zabránilo poškodeniu mo?ového mechúra a obličiek.

3. Zber krvotvorných kmeňových buniek: Asi 8-10 dní po podaní cyklofosfamidu nastáva maximálny pokles krviniek a 12.-14. deň po chemoterapii zažína zvyčajne počet bielych krviniek stúpaž. V tejto fáze je potrebné každý deň kontrolovaž krvný obraz. Keď biele krvinky naozaj stúpajú, musí prís? pacient do nemocnice a zažne sa mu podávaž rastový faktor vo forme podkožných injekcií. Rastový faktor urýchli regeneráciu bielych krviniek a podporí následné vyplavovanie kmeňových krvotvorných buniek do krvi. Pri podávaní rastového faktoru mávajú pacienti často bolesti v kostiach. Keď sa do krvi vyplaví dostatočné množstvo kmeňových krvotvorných buniek, uskutoční sa zber týchto buniek pomocou ?peciálneho prístroja, ktorý sa nazýva separátor krviniek. V separátore krviniek sa zachytia kmeňové bunky z priebežne odoberanej krvi. Krv sa po prechode prístrojom vracia spä? do krvného rie?i??a. Pri zbere buniek je potrebné zaviesť centrálny venózny katéter. Nazbierané kmeňové bunky sa špeciálne spracujú a zmrazia.

4. Autológna transplantácia: je možná u pacientov, u ktorých bol efekt indukŕnej liečby dostatočný a u ktorých sa podarilo nazbieraž dostatočné množstvo krvotvorných buniek. Pacient musí byť hospitalizovaný na ?peciálnom oddelení (transplantažné oddelenie), kde sa dodržiava veľmi prísny hygienický režim. Tento prísny režim chráni pacientov po intenzívnej chemoterapii pred závažnými infekciami. V prvej etape liečby dostane pacient počas niekoľkých dní chemoterapiu vo vysokých dávkach. Tretí deň po ukončení chemoterapie sa uskutoční samotná autológna transplantácia, počas ktorej sa pacientovi vo forme rýchlej infúzie podajú jeho vlastné kmeňové bunky. Tieto sa vrátia do kostnej drene a umožnia regeneráciu krvotvorby. Bez podania týchto buniek by regenerácia krvotvorby u mnohých pacientov nebola možná. VäČŠina pacientov sa po 3-5 týždňoch po transplantácii dostane domov. Všaka prísnemu režimu na transplantažnom oddelení, lep?ím možnostiam podpornej liečby (napríklad účinné antibiotiká), skúsenosti lekárov a ošetrujúceho personálu je v súčasnosti riziko úmrtia po autológnej transplantácii veľmi nízke (menej ako 5%). Inými slovami: autológna transplantácia je dnes štandardná a bezpečná liečebná metóda.

5. Zhodnotenie efektu liečby:
Opä? komplexné zhodnotenie efektu liečby - vyšetrenia krvi a kostnej drene. Realizuje sa 2-3 mesiace po transplantácii. Dvojitá autológna transplantácia je liečebná metóda, ktorá sa v súčasnosti overuje na veľkých súboroch pacientov s cieľom zlepři? liečebné výsledky. Pri dvojitej transplantácii sa u pacientov ppribližne o 6 mesiacov po prvej transplantácii uskutoční druhá autológna transplantácia. Pri tejto transplantácii sa podávajú bunky nazbierané a odlo?ené pred prvou transplantáciou, alebo sa pacientom opä? podá "predzberový" cyklofosfamid a celý proces stimulácie kostnej drene, zberu kmeňových buniek a následnej autológnej transplantácie sa zopakuje. Pred definitívnym rozhodnutím o druhej transplantácii treba posúdi? schopnosť pacienta túto liečbu opä? podstúpiť. Regenerácia krvotvorby po druhej transplantácii býva zd?havej?ia, hospitalizácia môže trvaž dlhšie a úplná úprava krvotvorby môže trvaž aj niekoľko mesiacov.

Alfa Interferon je liek, ktorý sa podáva vo forme podkožných injekcií trikrát týždenne zvyčajne dlhodobo ako udr?iavacia liečba po ukončení štandardnej chemoterapie alebo po transplantácii. Liečba interferónom je nezriedka spojená s rôznymi vedňaj?ími účinkami (teploty, bolesti svalov, kŕbov, únavnos?, chrípkové príznaky, pokles krviniek), pre ktoré sa často liečba musí predňasne ukonči?.

Thalidomid je liek známy už z minulosti, v 50-tych rokoch XX. storo?ia sa používal ako liek na spanie. U žien, ktoré ho u?ívali počas tehotenstva spôsoboval však závažné vrodené vývojové chyby plodu. Pri podrobnom skúmaní mechanizmu, ako tieto vývojové chyby pri užívaní thalidomidu vznikali, sa pri?lo na to, že tento liek narú?a tvorbu ciev v novovytvorenom tkanive. Tento efekt sa ukázal ako nádejný práve v liečbe niektorých nádorových ochorení. Myelóm je jedno z prvých ochorení, pri liečbe ktorého sa účinnosť talidomidu pri klinickom skú?aní skutočne potvrdila. Podáva sa pacientom pri návrate ochorenia (relapse) alebo keď ochorenie nereaguje na liečbu chemoterapiou. Môže sa používaž samotný alebo v kombinácii s dexametazónom a inými cytostatikami. Problémom sú opä? niektoré vedňaj?ie účinky, ako je únava, spavos?, t?pnutie alebo mrav?enie v prstoch na rukách a nohách, zápcha. Liek nie je u nás registrovaný a je dostupný len v rámci klinických štúdií.

Bortezomib (VELCADE) predstavuje významný pokrok a prelom v liečbe myelómu. Je to úplne nový liek, ktorý bol vyvinutývšaka novým poznatkom o priebehu a zložitej regulácii delenia a zániku buniek.. Svojím veľmi ?pecifickým účinkom zasahuje práve do regulácie delenia buniek a navodzuje zánik predovšetkým nádorových buniek. Výsledky klinických štúdií u pacientov s opakovaným návratom ochorenia a s ochorením nereagujúcim na chemoterapiu sú veľmi nádejné. V rámci uskuto?nených klinických štúdií bola dokázaná účinnosť bortezomibu samotného i v kombinácii s dexametazónom.

RÁDIOTERAPIA
je použitie vysokých dávok žiarenia gama, ktoré ni?ia nádorové bunky. Používa sa u pacientov:

So solitárnym myelómom, keď sa o?iari dokázané kostné alebo mimokostné lo?isko, pacient sa v ďalšom období sleduje.

Na bolestivé kostné lo?isko v dôsledku ?oho v priebehu niekoľkých dní nastáva zmiernenie bolesti.

Pri významnom postihnutí stavcov, aby sa zabránilo zrúteniu stavcov a následnému poškodeniu miechy a tiež zmiernila bolesť.

Pri väčších mimokostných lo?iskách, napríklad vo svale a podobne.

U pacientov treba zvá?i? potrebu rádioterapie a veľkosť o?arovaného po?a, najmä ak sa pacient pripravuje na intenzívnu liečbu. Rádioterapia môže po?kodi? kostnú dreň.

OPERAŽNÝ ZÁKROK
v prípade myelómu nevedie nikdy k úplnému vyliečeniu. Je to však metóda, ktorá umožní stanovenie diagnózy alebo zachráni pacienta pred ochrnutím. Operažný zákrok má význam v prípade potreby:

Odberu vzorky na histologické vyšetrenie: napríklad z kostného alebo mimokostného lo?iska.

Urgentného zákroku pri ochrnutí: Pacienti, u ktorých nastane zrútenie postihnutých stavcoch a objavia sa náhle poruchy citlivosti a hybnosti končatín, prípadne poruchy ovládania mo?enia a stolice, musia byť urgentne operovaní. Cieľom je odstráni? tlak na miechu miechy a zabezpečiť spevnenie zrútených stavcov.

Kyfoplastiky: Vyplnenie postihnutého stavca ?peciálnym kostným cementom. Tento výkon zníži riziko zrútenia stavcov a zmierni pacientovi bolesť.

Náhrady bedrového kŕbu: pri postihnutí hlavice stehennej kosti. Tento výkon zníži riziko bolestivej zlomeniny hlavice stehennej kosti.

BISFOSFONÁTY
predstavujú skupinu liekov, ktoré zni?ujú vyplavovanie vápnika z postihnutých kostí, zni?ujú abnormálne zvýšenú hladinu vápnika v krvi, zni?ujú riziko zlomenín postihnutých kostí a zmier?ujú bolesti kostných lo?ísk. Zavedenie tejto skupiny liekov do liečby myelómu viedlo k podstatnému zlepšeniu kvality života pacientov. Liek (napr. Bonefos, Aredia, Zometa) sa podáva pacientom s kostným postihnutím denne vo forme kapsúl alebo infúzie, každých 4-6 týždňov dlhodobo, aj po skon?ení chemoterapie.

PODPORNÁ LIEČBA
je súbor liečebných metód a opatrení, ktoré neliečia samotné nádorové ochorenie, ale zmier?ujú príznaky a komplikácie ochorenia, a tým významne zlep?ujú kvalitu života pacienta.

Erytropoietín - rastový faktor červených krviniek. Môže zmierni? anémiu a s ňou súvisiacu únavu pacientov a zníži? potrebu transfúzií.

Antibiotiká - v súčasnosti dostupné účinné antibiotiká umo??ujú zvládaž aj závažné infekcie a viedli k významnému zníženiu úmrtnosti pacientov po transplantácii na ťažké infekcie.

Lieky proti bolesti: v rukách odborníka sú tieto lieky veľkou pomocou pre ubolených pacientov s kostnými lo?iskami. Umožnia im pokojnejší spánok v noci a pohyb cez deň. Pacient s boles?ami by nemal trpie? len preto, že mu lekár nepredpí?e analgetiká alebo, že sa bojí poučiť aj silnejšie analgetiká (opiáty, lieky, ktoré obsahujú morfínové deriváty). Mnohí pacienti po účinnej cytostatickej liečbe analgetiká už neskôr vôbec nepotrebujú.

Fyzická aktivita: Fyzická aktivita, ako pravidelná chôdza, rozcvi?ka, plávanie alebo ?ahké posil?ovanie, prispieva k udr?aniu pevnosti kostí a k udr?aniu dobrej fyzickej kondície. Pacienti sa musia vyhýbaž skokom a prudkým pohybom (hrozí zrútenie stavcov, iná zlomenina). Pozor pri chôdzi dolu schodmi (vystupovanie z vlaku) a dolu prudkým kopcom (nárazy sa prená?ajú na chrbticu).

Dostatočný príjem tekutín: Chráni obličky pred poškodením.

Strava bohatá na bielkoviny a kalórie.